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余姚市残疾人康复工程申请表


发布日期:2013-06-09 访问次数: 字号:[ ]

附件1

余姚市残疾人康复工程申请表

□男

出生年月

联系电话

监护人姓名

监护人住址

身份证号

残疾证号

家庭住址

邮政编码

生活自理能力

□完全自理□需要他人部分帮助□完全依赖他人帮助

就业状况

□就业□退休□无业□无就业要求□不能就业□未填写□务农

主要生活来源

□个人所得 □家庭供养 □不定期社会救助 □低保 □低收入 □五保供养

养老保险

□城镇职工养老保险□城镇居民养老保险□农村养老保险

医疗保障情况

  □享受城镇职工基本医疗保险□享受农村合作医疗 □享受城镇居民医疗保险

□得到医疗、康复救助□有其它医疗保险□费用全部自理

家庭经济

状况

  享受当地城乡居民最低生活保障

  家庭人均年收入在低保标准100~150%之间

  当地政府确定扩大的康复工程实施范围以内

户口

  □农业户

  □非农业户

残疾类别

  和程度

□ 视力残疾低视力 视力残疾程度:一级 二级 三级 四级

  听力残疾听力残疾程度:一级 二级 三级 四级

  言语残疾失语 发音障碍 其他

  言语残疾程度:一级 二级 三级 四级

  肢体残疾偏瘫 截瘫 脑瘫 截肢/缺肢 儿麻后遗症 关节疾病

畸形 其他肢体残疾程度:一级 二级 三级 四级

□智力残疾智力残疾程度:一级 二级 三级 四级

□精神残疾精神残疾程度:一级 二级 三级 四级

□多重残疾多重残疾程度:一级 二级 三级 四级

本人或

监护人

申请

  本人(或我的被监护人)基本情况如上。希望获得宁波市 “残

  疾人康复工程”的康复服务,具体请求享受康复服务的内容如下:

  省定项目:白内障复明手术验配助视器

  验配助听器安装下肢假肢

  聋儿言语康复训练脑瘫儿童康复训练

  市定项目:听力言语残疾人康复训练智力残疾儿童康复训练

  肢体残疾儿童康复训练肢体残疾人抢救性康复训练

  孤独症儿童康复训练肢残儿童矫治手术

  安装矫形器重度肢体残疾人辅助器具配发

精神病患者救助服药住院

  县(市)区定项目:

  配发辅助器具视力 听力言语 肢体 智力 精神

  聋儿人工耳蜗手术代缴参保自负新农合居民医保

  残疾儿童早期干预重大疾病医疗救助一次性累计

  康复医疗救助卡健康体检

  心理健康服务盲人定向行走训练

  特此申请

  申请人签字

  年月日

(以上各栏由申请人填写。遇“□”和“○”时,请在选择项打“√”)

社区、村(居)

委会评议意见

  (盖章)

  年月日

乡镇(街道)

残联初审意见

  (盖章)

  年月日

县(市、区)

残联复审意见

  (盖章)

  年月日


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