□ 视力残疾○盲 ○低视力 视力残疾程度:○一级 ○二级 ○三级 ○四级
□听力残疾听力残疾程度:○一级 ○二级 ○三级 ○四级
□言语残疾○失语 ○发音障碍 ○其他
言语残疾程度:○一级 ○二级 ○三级 ○四级
□肢体残疾○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢/缺肢 ○儿麻后遗症 ○关节疾病
○畸形 ○其他肢体残疾程度:○一级 ○二级 ○三级 ○四级
□智力残疾智力残疾程度:○一级 ○二级 ○三级 ○四级
□精神残疾精神残疾程度:○一级 ○二级 ○三级 ○四级
□多重残疾多重残疾程度:○一级 ○二级 ○三级 ○四级
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