姓名

性别

□男□女

出生年月

联系电话

监护人姓名

监护人住址

身份证号

残疾证号

家庭住址

邮政编码

生活自理能力

□完全自理□需要他人部分帮助□完全依赖他人帮助

就业状况

□就业□退休□无业□无就业要求□不能就业□未填写□务农

主要生活来源

□个人所得 □家庭供养 □不定期社会救助 □低保 □低收入 □五保供养

养老保险

□城镇职工养老保险□城镇居民养老保险□农村养老保险

医疗保障情况

　　□享受城镇职工基本医疗保险□享受农村合作医疗 □享受城镇居民医疗保险

□得到医疗、康复救助□有其它医疗保险□费用全部自理

家庭经济

状况

　　□享受当地城乡居民最低生活保障

　　□家庭人均年收入在低保标准100～150％之间

　　□当地政府确定扩大的康复工程实施范围以内

户口

　　□农业户

　　□非农业户

残疾类别

　　和程度

□ 视力残疾○盲 ○低视力 视力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级

　　□听力残疾听力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级

　　□言语残疾○失语 ○发音障碍 ○其他

　　言语残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级

　　□肢体残疾○偏瘫 ○截瘫 ○脑瘫 ○截肢/缺肢 ○儿麻后遗症 ○关节疾病

○畸形 ○其他肢体残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□智力残疾智力残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□精神残疾精神残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级

□多重残疾多重残疾程度：○一级 ○二级 ○三级 ○四级

本人或

监护人

申请

　　本人（或我的被监护人）基本情况如上。希望获得宁波市 “残

　　疾人康复工程”的康复服务，具体请求享受康复服务的内容如下：

　　省定项目：□白内障复明手术□验配助视器

　　□验配助听器□安装下肢假肢

　　□聋儿言语康复训练□脑瘫儿童康复训练

　　市定项目：□听力言语残疾人康复训练□智力残疾儿童康复训练

　　□肢体残疾儿童康复训练□肢体残疾人抢救性康复训练

　　□孤独症儿童康复训练□肢残儿童矫治手术

　　□安装矫形器□重度肢体残疾人辅助器具配发

□精神病患者救助○服药○住院

　　县（市）区定项目：

　　□配发辅助器具○视力 ○听力言语 ○肢体 ○智力 ○精神

　　□聋儿人工耳蜗手术□代缴参保自负○新农合○居民医保

　　□残疾儿童早期干预□重大疾病医疗救助○一次性○累计

　　□康复医疗救助卡□健康体检

　　□心理健康服务□盲人定向行走训练

　　特此申请

　　申请人签字

　　年月日

（以上各栏由申请人填写。遇“□”和“○”时，请在选择项打“√”）

社区、村（居）

委会评议意见

　　（盖章）

　　年月日

乡镇（街道）

残联初审意见

　　（盖章）

　　年月日

县（市、区）

残联复审意见

　　（盖章）

　　年月日