余姚市残疾人或白内障患者家庭人均年经济收入状况证明表
____________乡镇(街道)______________村(社区)居委
姓 名
残疾证号
性 别
户籍
服务内容
家庭主要
成员
与申请人
关系
年经济收入状况
其它经济收入
合计年人均收入
占低保收入的%
村(社区)、居委会意见
(盖章)
年月日
乡镇(街道)意见