余姚市残疾人辅助器具配发申请表
发布日期:2013-06-09  09:48访问次数:来源:市残联字体:[ ]

附件2

余姚市残疾人辅助器具配发申请表(个人)

乡镇、街道、经济开发区              村、社区(居委)

姓名

性别

年龄

配发

对象

  1、贫困1.2倍范围

  2、1.2倍以上对象

残疾类别

残疾

证号

身份

证号

家庭地址

电话

工作单位

职业

  申请人签名:年月日

辅助器具需求品名

乡镇街道开发区残联意见

  审核人签名:公章

  年月日

市残联经办人意见

  审核人签名:

  年月日

市残联领导审批意见

  审批人签名:残联盖章年月日

领物登记

配发日期

配发品名

单位

数量

价格

配 发 类 别

受助人签名

全额

补贴

特殊

配 发 单 位

  经办人签名:

注:1、配发对象,根据本人实际情况在相应编号上打“√”。

  2、本表一式二份,市残联一份,各乡镇、街道、经济开发区残联一份保留存档。

  余姚市残疾人联合会制

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