附件2
余姚市残疾人辅助器具配发申请表（个人）
乡镇、街道、经济开发区 村、社区（居委）
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姓名
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性别
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年龄
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配发
对象
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1、贫困1.2倍范围
2、1.2倍以上对象
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残疾类别
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残疾
证号
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身份
证号
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家庭地址
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电话
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工作单位
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职业
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本
人
申
请
理
由
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申请人签名：年月日
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辅助器具需求品名
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乡镇街道开发区残联意见
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审核人签名：公章
年月日
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市残联经办人意见
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审核人签名：
年月日
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市残联领导审批意见
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审批人签名：残联盖章年月日
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领物登记
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配发日期
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配发品名
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单位
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数量
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价格
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配 发 类 别
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受助人签名
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全额
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补贴
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特殊
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配 发 单 位
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经办人签名：
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注：1、配发对象，根据本人实际情况在相应编号上打“√”。
2、本表一式二份，市残联一份，各乡镇、街道、经济开发区残联一份保留存档。
余姚市残疾人联合会制
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